Un granelero parcialmente cargado entraba en un canal portuario bajo pilotaje. Un indicador del ángulo del timón estaba encendido y, como el puente había sido oscurecido para la visión nocturna, podía ser visto fácilmente por el equipo del puente.
El piloto timoneaba el buque desde las ventanas de la línea central, el timonel estaba directamente detrás de él y el OOW estaba cerca del telégrafo de órdenes de máquinas, justo a la izquierda del timonel.
Al llegar a un punto de alteración del rumbo previsto, el piloto dio una orden de 20 grados a babor para iniciar el giro. El timonel respondió: «Babor 20», pero en su lugar puso el timón 20 grados a estribor. Unos 11 segundos más tarde, el piloto vio que se había equivocado en la dirección del timón, por lo que ordenó «a mitad de camino» y luego repitió la orden de babor-20.
En combinación con una ráfaga de velocidad a toda máquina, el giro del buque a estribor se detuvo unos 38 segundos después de haber dado la orden original de babor y el buque recuperó el rumbo requerido.
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Tras el error del timonel y su recuperación, el piloto y el OOW mantuvieron una breve conversación sobre el deber del segundo de vigilar al timonel. El segundo oficial acordó volver a comprobar el timonel con cada mando. El capitán no estaba en el puente en ese momento. El OOW se ofreció a llamarlo, pero el piloto se negó. Aunque el OOW no entendía el inglés conversacional, dijo a los investigadores que entendía las órdenes del piloto.
Unos 90 minutos más tarde, el buque se acercó a un giro importante a estribor. En ese momento, el capitán estaba en el puente. El piloto planeaba girar a lo ancho, con la intención de permanecer en el lado sur del canal para pasar una draga en funcionamiento. El piloto dio una orden de 20 grados a babor para llevar el barco ligeramente a la izquierda, antes del giro a estribor, y el timonel respondió en consecuencia. La siguiente orden del piloto para realizar el giro a la derecha, 24 segundos después, fue «fuerte a estribor». El timonel repitió la orden del piloto, pero en su lugar puso el timón duro a babor.
Diez segundos después, el piloto reconoció el error y ordenó girar a media máquina mientras golpeaba con los dedos el indicador del ángulo del timón por encima de su cabeza para llamar la atención del timonel. El aparato de gobierno tardó 15 segundos en pasar de babor a centro, y entonces el piloto repitió su orden original de estribor. El timón llegó a estribor fuerte 12 segundos después, aunque el rumbo del barco seguía cayendo a babor a unos 12 grados por minuto. El piloto se dio cuenta de que era necesario realizar una maniobra de emergencia.
El piloto ordenó «Parar motores; soltar el ancla» y siete segundos más tarde, «a toda máquina». Se hizo sonar el silbato del buque. En ese momento, el buque estaba haciendo unos 6 nudos y su rumbo seguía cayendo a babor. El piloto estimó que aumentar las revoluciones del motor para pasar la curva, como había hecho antes, no funcionaría, así que optó por intentar detener el buque.
Con el ancla de babor y dos tiros de cadena desplegados, el buque colisionó con el lado de babor de una barcaza cisterna atracada mientras hacía casi 4 nudos.
Aunque no hubo víctimas ni heridos como resultado de este accidente, los dos buques y la instalación en tierra sufrieron daños que ascendieron a más de 21 millones de dólares en total.
La investigación determinó, entre otras cosas, que el timonel probablemente había estado fatigado por haber realizado tareas adicionales el día anterior y que esto contribuyó al accidente.
Lecciones aprendidas:
- En las vías navegables restringidas, las acciones del timonel deben verificarse siempre mediante la observación del indicador del ángulo del timón en el mismo momento. Una aplicación errónea del timón puede ser irrecuperable si se deja incluso 10 segundos.
- Aparentemente, el oficial de guardia no estaba viendo el indicador en absoluto y, si lo estaba, no indicó al piloto la aplicación incorrecta del timón. El piloto estaba viendo el indicador del timón, pero sólo después de un retraso de 10 u 11 segundos. En el primer caso pudieron recuperarse, pero no en el segundo.
- El registro de trabajo y descanso no indicaba las tareas extra del timonel el día anterior. A la hora de recopilar datos sobre la fatiga, los investigadores no deben limitarse a mirar los diarios de trabajo en reposo, sino que también deben interrogar a cada persona en detalle sobre su rutina de trabajo en reposo de 72 horas, o preferiblemente de 96 horas.
